Vier Fallbeispiele: Wann können Festzuschüsse der Befunde 3.1 und 2.1/2.2 kombiniert werden?

Hier ist die o. g. Ausnahmeregelung erfüllt: Neben der beidseitigen Freiendsituation fehlen die beiden nebeneinanderstehenden Schneidezähne 11 und 21, d. h., zusätzlich zum Festzuschuss (FZ) 3.1 wird der FZ 2.2 gewährt.

Gewährte FZ: OK 1 x FZ 3.1 (18–16, 14, 25–28); 1 x FZ 2.2 (12–22); 4 x 2.7 (12–22)

Geplante BEMA-Leistungen: 4 x 19 (12–22); 2 x 91b (12, 22); 1 x 92 (11, 21); 1 x 96b (18–16, 14, 25–28); 1 x 98a (OK); 1 x 98g (OK); 1 x 98h/2 (OK); ggf. 1 x 89

Wichtig | Verzichtet der GKV-Patient bei derselben Befundsituation auf die Frontzahnbrücke, bleibt der Anspruch auf die FZ 3.1 und 2.2 ungeachtet des Verzichts auf die Frontzahnbrücke erhalten.

Fehlen mehr als vier Zähne, ist herausnehmbarer Zahnersatz die Regelversorgung. Auch wenn in diesem Fall die Regelversorgung für den Oberkiefer, eine Kombination der Festzuschüsse 3.1 mit 2.1 oder 2.2 vorsieht, stellt die Modellgussprothese (als herausnehmbarer Zahnersatz nach FZ 3.1) den wesentlichen Bestandteil der Regelversorgung dar. Bei der tatsächlich eingegliederten Modellgussprothese als herausnehmbare Gesamtversorgung (einschließlich der fehlenden Frontzähne) handelt es sich folglich um eine Regelversorgung.

Gewährte FZ: OK 1 x FZ 3.1 (18–16, 14, 25–28); 1 x FZ 2.2 (12–22); 4 x 2.7 (12–22)

Geplante BEMA-Leistungen: 1 x 96c (18–16, 14, 11, 21, 25–28); 1 x 98a (OK); 1 x 98g (OK); 1 x 98h/2 (OK)

Wichtig | Die FZ bleiben gleich, aber die geplanten BEMA-Leistungen verändern sich: Da sich die Anzahl der herausnehmbar ersetzten Zähne ändert, wird statt der BEMA-Nr. 96b (partielle Prothese zum Ersatz von 5 bis 8 fehlenden Zähnen) die BEMA-Nr. 96c (partielle Prothese zum Ersatz von mehr als 8 fehlenden Zähnen) abgerechnet.

Besteht mehr als eine Frontzahnlücke im Oberkiefer bei beidseitiger Freiendsituation, so kann keine Kombination der Festzuschüsse nach 2.1 bzw. 2.2 mit 3.1 gewährt werden. Neben der beidseitigen Freiendsituation fehlen die Schneidezähne 12 und 11, 22 ist zerstört und muss entfernt werden. Die beiden Prämolaren 24, 25 sind zerstört aber erhaltungswürdig und werden mit vestibulär verblendeten Kronen versorgt.

Gewährte FZ: OK 1 x FZ 3.1 (18–15, 12, 11, 22, 26–28); 2 x FZ 1.1 (24, 25); 2 x 1.3 (24, 25)

Geplante BEMA-Leistungen: 2 x 19 (24, 25); 2 x 20b (24, 25); 1 x 96c (18–15, 12, 11, 22, 26–28); 1 x 98a OK; 1 x 98g OK; 1 x 98h/2 (OK); ggf. 1 x 89

Da mehr als vier Zähne im Oberkiefer fehlen, handelt es sich bei der Modellgussprothese als herausnehmbare Versorgung um eine Regelversorgung nach FZ 3.1. Für die zerstörten, aber erhaltungswürdigen Zähne 24, 25 werden die FZ 2 x 1.1 und 2 x 1.3 für vestibulär verblendete Vollkronen innerhalb des Verblendbereichs (OK 5–5, UK 4–4) gewährt.

Der Anspruch auf eine Frontzahnbrücke bei einem oder zwei nebeneinander fehlenden Frontzähnen in Verbindung mit der herausnehmbaren Versorgung (Modellgussprothese) – beidseitige Freiendsituation vorausgesetzt – besteht allerdings ausschließlich für den Oberkiefer. Im Unterkiefer wird eine derartige Versorgung zum Mischfall. Ein Mischfall liegt dann vor, wenn die Versorgung mit Zahnersatz neben einer andersartigen Versorgung auch Regelversorgungsleistungen und/oder gleichartige Versorgungsleistungen enthält, das bedeutet, die Modellgussprothese stellt eine Regelversorgung dar. Die Frontzahnbrücke wird als andersartig eingestuft.

Dem Patienten fehlen die Zähne (48, 47, 45–43, 41 und 35–38). Neben der Modellgussprothese zum Ersatz der fehlenden Zähne (48, 47, 45–43, 41 und 35–38) wird eine Brücke zum Ersatz des fehlenden Frontzahnes 41 geplant. Während die Modellgussprothese als Regelversorgung eingestuft wird, gilt die Frontzahnbrücke als andersartig, da im Unterkiefer keine Ausnahmeregelung zur Kombination der FZ 3.1 und 2.1/2.2 greift.

Gewährte FZ: UK 1 x FZ 3.1 (48, 47, 45–43, 41, 35–38)

Geplante BEMA-Leistungen: 1 x 96c (48, 47, 45–43, 35–38), 1 x 98a UK; 1x 98g UK; 1x 98h/2 (UK); ggf. 1x 89

Geplante GOZ-Leistungen: 2 x 5120 (42, 31); 1 x 5140 (41); 2 x 5010 (42, 31); 1 x 5070 (41)