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ProthetikAustausch aller Prothesenzähne – wie abrechnen?

Abo-Inhalt06.05.20255094 Min. Lesedauer

| Frage: „In AAZ 02/2011, Seite 9 f. beschreiben Sie die korrekte Festzuschuss-Auswahl gemäß FZ 3.1 beim Austausch aller Prothesenzähne. Dem folgend habe ich dies so beantragt, der Antrag wurde abgelehnt. Die Krankenkasse bezieht sich hierbei auf die Aussagen einer KZV. In einer anderen Quelle wird beschrieben, dass trotz gleichartiger Versorgung die BEMA-Nr. 96a–c berechnet werden soll und die für den Festzuschuss 6.2 nicht vorgesehen BEL-Pos. 301 0, 302 0, 361 0, 362 0 abgerechnet werden dürften. Was ist korrekt?“ |

Antwort: Der Austausch aller Prothesenzähne stellt grundsätzlich eine Wiederherstellungsmaßnahme und keine Neuanfertigung dar. Für die Beurteilung der Frage muss unterschieden werden, ob es um den Leistungsanspruch des Patienten gegenüber seiner Krankenkasse (FZ) oder um die Abrechnung der Leistungen des Zahnarztes gegenüber dem Patienten geht.

Wann kommt welcher Festzuschuss infrage?

Was den Festzuschuss betrifft, kann dafür nur die Befundklasse 6 „Wiederherstellungs- und erweiterungsbedürftiger konventioneller Zahnersatz“ infrage kommen. Der richtige Festzuschuss hierfür ist FZ 6.2. Der Festzuschuss 3.1 wird nur gewährt, wenn die Prothese insgesamt erneuert und die alte Prothesenbasis verworfen wird. Hinsichtlich der Abrechnung des Zahnarztes wird unterschieden, wie umfangreich die Wiederherstellungsmaßnahmen sind:

Der Aufwand bei der Wiederherstellung bestimmt die Abrechnung

  • Reicht eine einfache Abformung aus, berechnet der Zahnarzt die BEMA-Nr. 100b (Maßnahmen zum Wiederherstellen der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese größeren Umfangs (mit Abformung]) sowie als zahntechnische Leistungen z. B. die BEL-Nrn. 801 0 und 802 3. Diese Variante ist die Regelversorgung.
  • Wenn der Aufwand dieser Wiederherstellung jedoch einer Neuanfertigung gleichkommt, wenn also die Bissverhältnisse ermittelt, mehrere Abformungen genommen werden und ggf. sogar eine Wachsanprobe stattfindet, dann rechnet der Zahnarzt die BEMA-Nr. 96a–c ab und als zahntechnische Leistungen fallen z. B. die BEL-Nrn. 301 0 und 306 1 usw. an. Da die zuletzt genannten BEMA- und BEL-Leistungen im sog. „Regelleistungskatalog“ (Abschnitt B. der Festzuschussrichtlinie) nicht aufgeführt sind, kann diese Variante nicht als Regelversorgung abgerechnet werden, sie stellt insoweit eine gleichartige Versorgung dar.

Aufwändigere Versorgung führt zu höherem Eigenanteil

Das bedeutet aber nicht, dass die Leistungen deswegen nach GOZ bzw. BEB abgerechnet werden müssten, denn sie sind so in BEMA und BEL beschrieben. Auswirkungen hat dieser Punkt also lediglich für Härtefallpatienten, die eine Versorgung ohne Zuzahlung verlangen. Die Wiederverwendung einer gutsitzenden Prothesenbasis hat gegenüber einer kompletten Neuherstellung in den entsprechenden Fällen durchaus ihre Berechtigung. Im Ergebnis ist aber festzustellen, dass der Festzuschuss für den Patienten grundsätzlich der gleiche bleibt. Die aufwendigere Variante führt damit zu einem erheblich höheren Eigenanteil des Patienten. Das muss bei der Information und Aufklärung des Patienten berücksichtigt werden, damit dieser in Abstimmung mit dem behandelnden Zahnarzt die richtige Therapievariante wählt.

ID: 50379081

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