Zahnersatz
Besteht bei Vollkronen auf den Zähnen 16 und 26 in besonderer topografischer Lage ein Anspruch auf einen Verblendzuschuss?
18.07.2024
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Feb. 2025
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Zahnersatz75 Prozent Festzuschuss, obwohl ein Jahr im Bonusheft fehlt
Abo-Inhalt11.12.20242 Min. LesedauerVon RA, FA MedR Dr. med. dent. Wieland Schinnenburg, Hamburg, rechtsanwalt-schinnenburg.de
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Hinweis an Redaktion
| Seit einigen Jahren deckt der Festzuschuss für Zahnersatz 60 Prozent der Kosten der Regelversorgung ab. Ist das Bonusheft fünf Jahre lückenlos geführt, erhöht sich der Festzuschuss auf 70 Prozent, nach zehn Jahren auf 75 Prozent. Nach § 55 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V kann ein einmaliges Versäumnis folgenlos bleiben, wenn der Versicherte hierfür eine ausreichende Begründung angibt (vgl. AAZ 09/2024, Seite 5). Aus einem aktuellen obergerichtlichen Urteil geht hervor, dass die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) die Regelungen zur Ausnahmefällen bisher zu restriktiv ausgelegt hat (Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.10.2024, Az. L 5 KR 1137/23). |
KZBV vertritt eine restriktive Auffassung ...
Die KZBV vertritt hierzu folgende Auffassung: „Die Ausnahmeregelung greift aber nur für den sog. großen Bonus nach 10 Jahren. Liegen die Voraussetzungen für den kleinen Bonus nach 5 Jahren nicht vor, greift die Regelung nicht. Es muss daher immer die lückenlose Inanspruchnahme der Untersuchungen für mindestens 5 Jahre unmittelbar vor der Behandlung nachgewiesen werden können.“ (kzbv.de, Shortlink iww.de/s12046, eingesehen am 02.12.2024).
... die das LSG Nordrhein-Westfalen abgelehnt hat!
Einmaliges Versäumnis darf fünf Jahre und weniger zurückliegen
Dieser Auffassung hat (LSG) Nordrhein-Westfalen widersprochen. Es hat ausdrücklich die Auffassung der KZBV abgelehnt und geurteilt, dass es für die Ausnahme nicht erforderlich ist, dass das einmalige Versäumnis mehr als fünf Jahre zurückliegt.
Geklagt hatte eine schwer kranke Patientin
Im konkreten Fall ging es um eine Zahnersatzbehandlung im Jahre 2020. Die Versicherte hatte seit dem Jahr 2005 ein lückenloses Bonusheft bis auf das Jahr 2019. In diesem Jahr war sie monatelang schwer krank. Die Krankenkasse gewährte nur den einfachen Festzuschuss i. H. v. 60 Prozent der Kosten der Regelversorgung. Das Gericht stellte fest, dass in diesem Fall ein Festzuschuss i. H. v. 75 Prozent der Kosten der Regelversorgung zu gewähren ist.
Urteil gilt auch für Verhinderung an allen Tagen des betreffenden Jahres
Das LSG hat übrigens in dem Urteil auch ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Ausnahmeregelung auch dann greife, wenn dem Versicherten nicht an allen 365 Tagen des betreffenden Jahres eine Vorsorgeuntersuchung nicht möglich war. Hierzu schreibt es: „Aus diesem Grunde dürfte es beispielsweise unzulässig sein, Versicherte, die in der zweiten Jahreshälfte schwer erkranken, auf die Möglichkeit der Vorsorgeuntersuchung in der ersten Jahreshälfte zu verweisen.“ (Rz. 59 des Urteils).
- Häufig gestellte Fragen zum Bonusheft (AAZ 09/2024, Seite 6 ff.)
AUSGABE: AAZ 2/2025, S. 3 · ID: 50255277
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