Sicher durch die Wirtschaftlichkeitsprüfung – ein Beispiel aus der Füllungstherapie

Ein 56-jähriger gesetzlich versicherter Patient erscheint mit Beschwerden am Zahn 26. Die Prognose zum Erhalt dieses Zahnes ist fragwürdig. Am Zahn 27 fehlt eine Füllung. Unbemerkt bleibt, dass 2021 bereits eine Aufbaufüllung an diesem Zahn gelegt wurde. Der Zahn 23 hat zervikal einen Putzdefekt. Zusätzlich wünscht sich der Patient einen Austausch der Füllung am Zahn 25, da er mit der Zahnfarbe nicht mehr zufrieden ist, die Füllung ist intakt.

Die eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen einschließlich Beratung berechnet man nach BEMA-Nr. 01 (U). Die Leistung ist einmal je Kalenderhalbjahr, frühestens jedoch nach vier Monaten berechenbar. Neben der eingehenden Untersuchung nach BEMA-Nr. 01 (U) sind Beratungsleistungen nach Nr. Ä1 nicht zusätzlich berechenbar.

Die röntgenologische Untersuchung zur Diagnostik berechnet man nach BEMA-Nr. 925a (Rö2), wenn bis zu zwei Röntgenaufnahmen angefertigt werden. Zum Leistungsinhalt gehören die Beurteilung der Röntgenaufnahme sowie die schriftliche Auswertung aller sichtbaren Befunde.

Bei der o. g. Dokumentation besteht die große Gefahr, dass bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung die gesamte endodontische Behandlung (exklusive Trepanation und Anästhesie) gekürzt wird.

Laut Befund ist die Prognose für den Erhalt des Zahnes 26 schlecht und die geplante Behandlung nur ein Rettungsversuch. Daher ist die endodontische Behandlung privat mit dem Patienten zu vereinbaren oder der Zahn zu extrahieren, denn ein Rettungsversuch ist unwirtschaftlich. Nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß § 12 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V müssen die „Leistungen [...] ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

Beim Zahn 27 wurde nach dem Füllungsverlust nicht in die Kartei geschaut. Somit blieb unbemerkt, dass dieser Zahn schon 2021 eine Aufbaufüllung bekommen hat. Zähne, die in der Vergangenheit bereits mit einer Auffüllung versorgt wurden, dürfen später nicht mehr mit einer konservierenden Füllungstherapie nach BEMA Nr. 13a-d zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versorgt werden. Denn mit Erbringung der Aufbaufüllung wird angezeigt, dass der Zahn mit einer konservierenden Therapie nicht zu erhalten und prothetisch mit einer Krone oder Teilkrone zu versorgen ist. Die Berechnung der BEMA-Nr. 13d (F4) über die Mehrkostenvereinbarung nach § 28 SGB V kann im Fall einer Wirtschaftsprüfung gekürzt werden. Die Gefahr, dass das Abrechnungsgeschehen bei einer Kontrolle auffällt, ist sehr groß. Gleiches gilt für Zähne, die im Befund mit „ww“ oder „pw“ gekennzeichnet sind. Für diese Zähne ist eine konservierende Füllungstherapie über GKV nicht berechenbar.

Die Behandlung des keilförmigen Putzdefekts am Zahn 23 ist streng genommen keine GKV-Leistung. Denn gemäß Richtlinie B. III. konservierende Behandlung, Punkt 2 soll jeder kariöse Defekt an einem Zahn behandelt werden. Ein keilförmiger Putzdefekt aber ist nicht zwingend kariös. Die Tatsache, dass dieser Putzdefekt auch kariös ist, muss unbedingt dokumentiert werden. Somit ist die Berechnung nach BEMA-Nr. 13a (F1) im obigen Fall nicht möglich, die Leistung ist mit dem Patienten privat nach § 8 Abs. 7 Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z) zu vereinbaren. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung werden ggf. diese Füllungen von keilförmigen Putzdefekten gekürzt.

Der Austausch der Füllung am Zahn 25, nur weil die Zahnfarbe dem Patienten nicht mehr gefällt, ist keine Leistung nach GKV. Er muss ebenfalls mit dem Patienten nach § 8 Abs. 7 BMV-Z privat vereinbart werden. Fällt bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung dem Prüfer in der Dokumentation auf, dass der Patient mit der Farbe der Füllung unzufrieden war, so wird die Versorgung samt eventuell angefallenen Begleitleistungen gekürzt.

Die folgende Übersicht zeigt, wie die korrekte Behandlungsdokumentation aussähe: