Einmal abgerechnet, für immer gestrichen? Das gilt für die EBM-Nrn. 01747 und 01748

Die klagende gesetzliche Krankenkasse beantragte im September 2020 bei der beklagten KV die sachlich-rechnerische Berichtigung diverser Honorarabrechnungen für das Quartal I/2019. Nach entsprechender Prüfung nahm die KV eine teilweise Korrektur in Höhe von 2.657,23 Euro vor. In Höhe weiterer 10.231,78 Euro wurde der Antrag der Krankenkasse abgelehnt. Die Ablehnung betraf dabei insbesondere den Ansatz der Nrn. 01747 und 01748.

Die Krankenkasse widersprach der nur teilweisen Korrektur durch die KV. Sie führte aus, dass zwei Ärzte innerhalb eines Quartals nach den Vorgaben im EBM nicht berechtigt seien, diese Positionen abzurechnen. Die Nrn. 01747 und 01748 seien bei männlichen Patienten ab 65 Jahren einmalig berechnungsfähig. Bei einer einmaligen Leistung handele es sich um eine nicht wiederholbare und damit auch nicht mehrfach abrechenbare Leistung. Die Kommentarliteratur führe in diesem Zusammenhang aus, dass sich die abrechnende Praxis mit einer vom Patienten abzugebenden schriftlichen Erklärung absichern sollte. Aus dieser solle hervorgehen, dass dem Patienten der lediglich einmalige Anspruch bekannt sei und nur diese Praxis für die Aufklärung/Erbringung der besagten Leistung in Anspruch genommen werde. Die KV wies diesen Widerspruch zurück. Es bestehe keine Nachfragepflicht des Arztes, sofern es keine Erkenntnisse für die Abrechnung der Nrn. 01747 und 01748 gebe. Nur wenn der Patient von sich aus Angaben mache, die den Arzt erkennen ließen, dass die Leistung schon erbracht worden sei, wäre die erneute Leistungserbringung ausgeschlossen. Gegen diesen Bescheid erhob die Krankenkasse Klage.

Das SG Mainz gab der Klage statt. Der Widerspruchbescheid der KV sei rechtswidrig. So habe die KV zu Unrecht keine Korrektur der Honorarabrechnungen betreffend des Quartals I/2019 hinsichtlich der Nrn. 01747 und 01748 vorgenommen. Die mit den Nrn. 01747 und 01748 EBM abgerechneten Leistungen könnten nur von einem einzigen Vertragsarzt abgerechnet werden, da der Versicherte nur einen einmaligen Leistungsanspruch habe. Der Wortlaut der Nr. 01747 und 01748 sei klar und deutlich. So seien die beiden Positionen ausschließlich bei männlichen Patienten ab dem 65. Lebensjahr „einmalig berechnungsfähig“. Einmalig bedeute dabei einmal im Leben des Patienten. Zudem würden die Abrechnungspositionen auch mit § 2 der Richtlinie Ultraschallscreening auf Bauchaortenaneurysmen (US-BAA-RL) korrelieren, der ausdrücklich geregelt habe, dass der männliche Versicherte ab der Vollendung des 65. Lebensjahrs diese Präventionsleistung nur einmal im Leben in Anspruch nehmen könne. Auch der Bewertungsausschuss habe die Vergütung so ausgestaltet, dass die Erbringung der Leistung nur ein einziges Mal zugunsten desselben Versicherten abgerechnet werden könne. Das Gericht gehe davon aus, dass dies der Ärzteschaft auch bekannt sei.

Die KV dringt auch nicht mit ihrem Einwand durch, der Abrechnungsausschluss sei unbillig, wenn der als Zweitbehandler abrechnende Vertragsarzt keinerlei Kenntnis von der Vorbehandlung gehabt habe. Dem Gericht sei zwar klar, dass sich der Vertragsarzt nur höchst unzureichend davor schützen könne, die Leistung doppelt abzurechnen. So werde dem Versicherten über die Durchführung des Ultraschall-Screenings auf Bauchaortenaneurysmen kein Nachweis ausgestellt, den er in schriftlicher Form vorlegen könne. Dem Vertragsarzt bleibe also nur die Möglichkeit einer Befragung des Versicherten mit ungewissem Ergebnis, da es nicht ausgeschlossen sei, dass der Versicherte eine falsche Auskunft erteile. Selbst die Einführung der elektronischen Patientenakte biete hier keine absolute Sicherheit. Letztlich bliebe dem Vertragsarzt nur der Ausweg, vor Erbringung der Früherkennungsleistung eine Auskunft bei der Krankenkasse des Patienten einzuholen.