Kostenerstattung
Unerwartet günstiger Verlauf einer KFO-Behandlung ändert nichts am Anspruch auf Kostenübernahme durch die Krankenkasse
04.06.2024
144 Min. Lesedauer
Juli 2024
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ProthetikMuss statt einer Kombinationsversorgung eine Unterkieferbrücke geplant werden?
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Hinweis an Redaktion
| Frage: „Ich hätte eine Nachfrage zur Beantragung eines HKP für das unten stehende Befundschema. Als Regelversorgung gibt mir die Abrechnungssoftware u. a. eine Teleskopprothese mit den Zähnen 34 und 43 als Pfeilerzähnen an. Geplant ist eine Brücke von 37 bis 46. Die Krankenkasse hat die Genehmigung abgelehnt. Begründung: Der Festzuschuss 3.2 sei für die Teleskope auf den Zähnen 34 und 43 nicht ansetzbar, da auch eine Brücke angefertigt werden könne. Wir sollen anstelle der Teleskope Kronen (Festzuschüsse 1.1 und 1.3 in der Regelversorgung aufstellen und den Festzuschuss dafür nehmen. Ist dies korrekt?“ |
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Bild: IWW Institut
Antwort: Ihren Angaben entsprechend habe ich eine voll verblendete Brückenversorgung geplant. Da mehr als vier Zähne im Unterkiefer fehlen und nach Zahn 34 bzw. Zahn 43 jeweils zwei Zähne fehlen, ist – bei Notwendigkeit der dentalen Verankerung – die Regelversorgung eine Kombinationsversorgung. D. h. für die Zähne 34 und 43 sind die Voraussetzungen zum Festzuschussbefund 3.2 erfüllt.
Die geplante Versorgung ist ein Mischfall
Bei der geplanten Versorgung handelt es sich um einen Mischfall (vgl. AAZ 03/2022, Seite 8 ff.), mit Ausnahme der Krone an Zahn 33 (gleichartig) ist die Versorgung andersartig.
Ist eine dentale Verankerung notwendig, so ist die Regelversorgung eine Kombinationsversorgung. Sofern in einem solchen Fall kein Downgrading erfolgt (z. B. Modellgussprothese mit gegossenen Halte- und Stützelementen),
besteht nach meiner Einschätzung der Anspruch auf den Festzuschuss 3.2 für die Zähne 34 und 43.
Diese Hauptleistungen und Festzuschüsse kommen infrage
In den beiden folgenden Tabellen finden Sie die Hauptleistungen und Festzuschüsse, die für die geplante Versorgung infrage kommen.
Hauptleistungen | ||||
Zahn/Gebiet | Leistung | Anzahl | BEMA | GOZ |
33 | Prov. Krone | 1 | 19 | – |
33 | Vollkrone | 1 | – | 2210 |
46, 43, 42, 32, 34, 37 | Brückenanker | 6 | – | 5010 |
45–44, 41–31, 35–36 | Brückenspanne | 3 | – | 5070 |
46, 43, 42, 32, 34, 37 | Prov. Brückenanker | 6 | – | 5120 |
45–44, 41–31, 35–36 | Prov. Brückenspanne | 3 | – | 5140 |
Festzuschüsse | ||
Anzahl | Befund-Nr. | Zahn/Gebiet |
1 | 3.1 | UK |
4 | 1.1 | 42, 32 ,33, 37 |
3 | 1.3 | 42, 32, 33 |
2 | 3.2 | 43, 34 |
2 | 4.7 | 43, 34 |
Voraussetzung: Die Indikation muss erfüllt sein
Die Zahnersatz-Richtlinie 35 (online unter iww.de/s10062; siehe Kasten) beschreibt, welche Voraussetzungen zur Eingliederung einer Kombinationsversorgung bestehen müssen. Ist die Indikation erfüllt, so behält der Patient seinen Anspruch auf die entsprechenden Festzuschüsse auch dann, wenn er sich für eine andersartige Versorgung entscheidet.
Krankenkasse muss den HKP genehmigt haben!
Unabhängig von der Versorgungsart muss allerdings der Heil- und Kostenplan (HKP) für Zahnersatz auf dem dafür vorgeschriebenen Formular (siehe EBZ) durch die gesetzliche Krankenkasse vor Behandlungsbeginn genehmigt werden. Der bewilligte Festzuschuss wird dem Patienten nach der Eingliederung in Form der Direktabrechnung von seiner Krankenkasse erstattet.
Zahnersatz-Richtlinie (Auszug) |
IV. Kombinationsversorgung 35. Über eine Kombinationsversorgung wird festsitzender mit herausnehmbarem Zahnersatz zu einer funktionalen Einheit unter Verwendung von Verbindungselementen zusammengefügt. Kombinationsversorgungen sind angezeigt, wenn gegenüber anderen Zahnersatzformen eine statische und funktionell günstigere Belastung der Restzähne und eine günstige Retention erreicht werden kann. Die parodontale Ausgangssituation der Restzähne ist kritisch zu bewerten. Im Rahmen der Regelversorgung gehören mit Ausnahme von Cover-Denture-Prothesen nur Teleskop-/Konuskronen auf Eckzähnen und den ersten Prämolaren zu den Verbindungselementen … |
- Welche Leistungen gehören auf BEMA-HKP Teil 2 und welche werden bei Mischfällen mitgezählt? (AAZ 03/2022, Seite 8 ff.)
AUSGABE: AAZ 7/2024, S. 4 · ID: 49770903
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