Kostenerstattung
Unerwartet günstiger Verlauf einer KFO-Behandlung ändert nichts am Anspruch auf Kostenübernahme durch die Krankenkasse
04.06.2024
144 Min. Lesedauer
Juli 2024
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ProthetikKunststoffsattel nach BEL-II-Nr. 8027 – welcher Festzuschuss ist abrechenbar?
Abo-Inhalt21.05.2024622 Min. LesedauerVon Isabel Baumann, Betriebswirtin (Dipl. VWA), Praxismanagerin, Mülsen
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Hinweis an Redaktion
| Wiederherstellungen an prothetischen Versorgungen gehören zum Tagesgeschäft in Zahnarztpraxen. Dennoch ist die Abrechnung dieser Wiederherstellungen weniger einfach, als es scheint. Bei der Abrechnung muss die Laborrechnung mit dem Honorar und dem Festzuschuss verglichen werden. So ist es auch im Fall mit der BEL-II-Nr. 8027. Was bei der Abrechnung zu beachten ist, lesen Sie im folgenden Praxisfall. |
Geplant ist eine UK-Neuversorgung, erneuerungsbedürftige Zähne der OK-Versorgung sollen mit ausgetauscht werden
Zähne im OK sind stark abgenutzt
Ein 75-jähriger GKV-Versicherter stellt sich zur Routine-Kontrolluntersuchung in der Praxis vor. Bei der Kontrolle der prothetischen Versorgung wird festgestellt, dass die Zähne der Oberkiefer-(OK-)Teleskopprothese stark abgenutzt sind. Da im Unterkiefer (UK) zeitnah eine Neuversorgung geplant ist, sollen im Rahmen dieser Neuversorgung die Zähne der OK-Teleskopprothese ausgetauscht werden.
Beitrag beschreibt nur OK-Versorgung!
Wichtig | Die prothetische Neuversorgung im UK ist nicht Gegenstand dieses Beitrags.
Laborbeleg | |||
Gebiet | Leistungsbeschreibung | Anzahl | BEL II-Nr. |
OK/UK | Modelle | 2 | 0010 |
OK/UK | Einstellen in Mittelwertartikulator | 1 | 0120 |
OK | Grundeinheit für Instandsetzung und/oder Erweiterung einer Prothese | 1 | 8010 |
14–17, 24–27 | LE Einarbeiten Zahn | 8 | 8023 |
OK | LE Kunststoffsattel | 2 | 8027 |
14–17, 24–27 | Seitenzähne Kunststoff | 8 | Mat. |
Festzuschüsse | ||
Festzuschussbefund | Zahn/Gebiet | Anzahl |
6.3 | OK | 1 |
Erläuterungen
Nachfolgend erläutern wir die Leistungspositionen und geben Hinweise zur Abrechnung.
Die Beratung ist in der Untersuchungsleistung bereits enthalten
06.05.: Die eingehende Untersuchung nach BEMA-Nr. 01 (U) ist einmal je Kalenderhalbjahr frühestens jedoch nach vier Monaten abrechenbar. Im Leistungsumfang der BEMA-Nr. 01 (U) ist die Beratung bereits enthalten. Somit kann die Beratung nicht zusätzlich nach Nr. Ä1 berechnet werden.
Merke | Grundsätzlich sehen die vertraglichen Vereinbarungen des BMV-Z eine Genehmigung für prothetische Leistungen vor. Für Wiederherstellungen/Erweiterungen können die Gesamtvertragspartner Regelungen zur Vereinfachung des Bewilligungsverfahrens vereinbaren. D. h., Wiederherstellungsmaßnahmen nach den Festzuschussbefunden der Befundklasse 6 können ohne Bewilligung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse über die KZV abgerechnet werden. Ausgenommen sind Patienten mit Härtefallregelung, hier ist stets eine Genehmigung einzuholen. |
13.05.: Das Material für die Abformung zur Wiederherstellung der OK-Prothese, die Abformung des Gegenkiefers und die einfache Bissregistrierung wird über den Eigenbeleg berechnet.
14.05.: Die Wiederherstellungsmaßnahme der Teleskopprothese mit Abformung wird bei Wiedereingliederung nach BEMA-Nr. 100b berechnet.
Je nachdem, wie viele Abformungen genommen wurden, werden entweder ein oder zwei Modelle nach BEL-II-Nr. 0010 berechnet. das Einartikulieren des Modellpaars in Mittelwertartikulator berechnet man nach BEL-II-Nr. 0120.
Merke | Ist auf der Laborrechnung die BEL-II-Nr. 8027 (LE-Kunststoffsattel) aufgeführt, so ist der Festzuschuss 6.3 anzusetzen. Die BEL-II-Nr. 8027 löst immer einen Festzuschuss im Metallbereich aus. Ähnliches gilt für Erweiterungen mit dem Nachweis der BEL-II-Nr. 8027. Für diese Erweiterungen sind die Festzuschüsse 6.5 und 6.5.1 anzusetzen. |
BEL-II-Nr. 8027 ist je Sattel abrechenbar, aber nur neben BEL-II-Nr. 8010
Die BEL-II-Nr. 8027 wird berechnet für das Lösen und Wiederbefestigen des Kunststoffsattels und ist je Sattel abrechenbar. Im Praxisfall werden die beiden Kunststoffsättel Regio 14–17 und 24–27 gelöst und wiederbefestigt. Die BEL-II-Nr. 8027 ist daher zweimal abrechenbar. Sie ist nur im Zusammenhang mit der BEL II 8010 (Grundeinheit für Instandsetzung) abrechenbar.
Das Einarbeiten der neuen Prothesenzähne berechnet man je Zahn nach BEL II 8023 zuzüglich der Materialkosten der verwendeten Prothesenzähne. Sie ist berechenbar für das Wiederbefestigen, das Erweitern, Erneuern oder Herauslösen eines Konfektionszahnes.
Nachkontrolle ist mit Wiederherstellung abgegolten
17.05.: Die Nachkontrolle nach den Wiederherstellungsmaßnahmen in beiden Kiefern sind mit den Leistungen der Wiederherstellung abgegolten und nicht zusätzlich abrechenbar.
AUSGABE: AAZ 7/2024, S. 17 · ID: 50030915
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