GVSG gilt: So funktionieren Endbudgetierung, Versorgungs- und Vorhaltepauschale

Die Entbudgetierung hausärztlicher Leistungen betrifft alle Leistungen des Hausarztkapitels (III.a 3 EBM) sowie zusätzlich alle von Hausärzten durchgeführten Besuche des arztgruppenübergreifenden Kapitels (II 1.4 EBM), dort finden sich die EBM-Nrn. 01410 ff.

Die Vergütung der übrigen von Hausärzten erbrachten Leistungen, insbesondere Sonografien und psychosomatische Gespräche, richtet sich wie bisher nach den regionalen Honorarverteilungsregelungen der KVen. Davon ausgenommen bleiben natürlich die Leistungen, die ohnehin extrabudgetär vergütet werden, beispielsweise die Präventionsleistungen.

Da das GVSG wie geplant im ersten Quartal 2025 im Bundesanzeiger veröffentlicht wurde, tritt die Entbudgetierung ab dem Quartal IV/2025 in Kraft.

Der Personenkreis, bei denen die neue Versorgungspauschale abzurechnen ist, ist im Gesetz wie folgt definiert:

Einzelleistungen, beispielsweise das hausärztliche Gespräch nach Nr. 03230, sowie Zuschläge nach dem Kapitel IV 37 EBM (u. a. Kooperations- und Koordinationsleistungen in Pflegeheimen) können jedoch neben der Versorgungspauschale abgerechnet werden. Eine gestufte Bewertung der Versorgungspauschalen in Abhängigkeit vom Behandlungsbedarf ist nach dem Gesetzestext möglich.

Zudem soll die Versorgungspauschale nur durch eine einzige, die jeweilige Erkrankung behandelnde Arztpraxis abrechenbar sein. Die Gesetzesbegründung führt hierzu aus: „Im Hinblick auf eine gute Versorgung chronischer Erkrankungen und dem ressourcensparenden Umgang mit den Hausarztkapazitäten liegt es in der Pflicht der betroffenen Patienten sowie der Hausärzte, dass die Erkrankung durch nur einen Hausarzt betreut wird.“ Insbesondere diese Vorgabe kann sicherlich zu Problemen in der Praxis führen.

Eine Beschlussfassung zu der neuen Versorgungspauschale durch den Bewertungsausschuss muss bis zum 31.08.2025 erfolgen.

Mit der Vorhaltepauschale nach EBM-Nr. 03040 werden aktuell diejenigen Praxisstrukturen vergütet, die für die Erfüllung von Aufgaben der hausärztlichen Grundversorgung notwendig sind. Spezifische Voraussetzungen müssen nicht erfüllt werden. Nr. 03040 wird automatisch von der KV zu jeder abgerechneten Versichertenpauschale – ausgenommen bei der Abrechnung von Leistungen aus dem sogenannten KO-Katalog (siehe AAA 12/2023, Seite 2) – zugesetzt. Die Bewertung beträgt derzeit für die meisten Hausärzte 138 Punkte. Werden je Arzt mit vollem Versorgungsumfang mehr als 1.200 Behandlungsfälle abgerechnet, erfolgt ein Aufschlag von 13 Punkten (auf 151 Punkte), bei weniger als 400 Behandlungsfällen ein Abschlag von 13 Punkten (auf 125 Punkte).

Wie bei der Versorgungspauschale kann auch die Bewertung der neuen Vorhaltepauschale in gestufter Form, also in Abhängigkeit vom Umfang der erfüllten Voraussetzungen umgesetzt werden. In Behandlungsfällen, in denen die neue Versorgungspauschale abgerechnet wird, soll die Vorhaltepauschale dem Abrechnungszeitraum der Versorgungspauschale entsprechen.

Eine Beschlussfassung zu der Vorhaltepauschale durch den Bewertungsausschuss muss zeitlich schon früher erfolgen, und zwar bis zum 31.05.2025. Es ist jedoch davon auszugehen, dass die Änderungen nicht schon mit Beginn des Quartals III/2025 (und damit nicht ab dem 01.07.2025), sondern erst zum Quartal IV/2025 in Kraft treten, also ab dem 01.10.2025.

Die Auswirkungen der Entbudgetierung und der EBM-Änderungen auf das KV-Honorar lassen sich zum gegenwärtigen Zeitpunkt schwer vorhersagen. Von der Entbudgetierung allein werden in jedem Fall diejenigen Hausärzte profitieren, die in ihrer KV mit niedrigen Auszahlungsquoten zugelassen sind. Dazu zählen beispielsweise Hausärzte im KV-Bezirk Hamburg mit einer Auszahlungsquote im Quartal III/2024 von lediglich 69,5 Prozent für die Leistungen des Hausarztkapitels III.a 3 EBM. Im KV-Bezirk Bayern wiederum erhalten Hausärzte schon seit Jahren alle Leistungen zu 100 Prozent vergütet. Die Entbudgetierung hat dort also keine finanziellen Auswirkungen.

Die EBM-Änderungen bei der Vorhaltepauschale und die Einführung einer neuen Versorgungspauschale betreffen hingegen alle Hausärzte in allen KV-Bezirken, und zwar sowohl positiv als auch negativ. Das liegt daran, dass das GVSG eine sogenannte Begrenzungsregelung enthält: Die Regelungen über die neue Versorgungspauschale und die Vorhaltepauschale sind so auszugestalten, dass sie weder zu Mehr- noch zu Minderausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung führen. Die Redaktion versteht dies dahin gehend, dass sich das Punktzahlvolumen für die neue Versorgungspauschale und die Vorhaltepauschale im Vergleich zur derzeitigen Regelung nicht erhöhen darf. Die Begrenzungsregelung wird damit zwangsläufig zu Verschiebungen im abrechenbaren Punktzahlvolumen führen. Es wird Hausärzte geben, die künftig weniger – unbudgetiert vergütete – Punkte und es wird auch Hausärzte geben, die mehr Punkte abrechnen können. Dies wird in KVen, die derzeit schon sämtliche hausärztlichen Leistungen mit dem Orientierungswert voll vergüten, auch Honorarverluste bei Praxen zur Folge haben.

Neben der Entbudgetierung hausärztlicher Leistungen, der Einführung der neuen Versorgungspauschale und den Änderungen bei der Vorhaltepauschale enthält das GVSG folgende weitere Regelungen, die für die Arztpraxen von Relevanz sind:

Bereits im Koalitionsvertrag der Ampelparteien vom Dezember 2021 wurde vereinbart: „Wir heben die Budgetierung der ärztlichen Honorare im hausärztlichen Bereich auf.“

In einem ersten Schritt wurde dies im Mai 2023 im „Gesetz zur Änderung des SGB V – Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland“ umgesetzt, indem Kinder- und Jugendärzte alle Leistungen des Kapitels III.a 4 EBM ab dem Quartal II/2023 unbudgetiert vergütet erhielten (AAA 04/2023, Seite 1).

Nach dem Bruch der Ampelkoalition im November 2024 war eigentlich nicht mehr mit einem Gesetzesbeschluss noch in der Legislaturperiode zu rechnen. Umso erfreulicher ist es zu werten, dass sich die ehemaligen Ampelparteien Ende Januar 2025 doch noch auf eine abgespeckte Version des GVSG einigen und einen Gesetzesbeschluss herbeiführen konnten, der im Februar 2025 auch den Bundesrat passiert hat.

Wie sich die Änderungen konkret auswirken, kann erst in Kenntnis der Detailregelungen beurteilt werden. Wir bleiben für Sie am Ball: Im Rahmen des AAA-Abonnements (digital mit bis zu drei Online-Zugängen [eine PDF-Anleitung hierzu online unter iww.de/s7219) und/oder den monatlichen AAA-Printausgaben) oder dem Online-Webinarangebot von AAA! Nutzen Sie auch den AAA-Leserservice und stellen Sie Ihre Abrechnungsfrage an !