Neue EBM-Positionen für Long-COVID-Patienten – extrabudgetäre Vergütung für Hausärzte

Zur Abbildung der neue Abrechnungspositionen für die Behandlung und Betreuung von Long-COVID-Patienten hat der Bewertungsausschuss einen neuen Abschnitt, den Abschnitt 37.8 in den EBM aufgenommen: Der Abschnitt ist überschrieben mit: “Spezifische Versorgung gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung für Versicherte mit Verdacht auf Long-COVID und Erkrankungen, die eine ähnliche Ursache oder Krankheitsausprägung aufweisen (Long-COVID-Richtlinie/LongCOV-RL)“. Die insgesamt fünf neuen Abrechnungspositionen, die sich dazu finden, lassen sich folgendermaßen einteilen:

Mit der Nr. 37800 wird das nach der Richtlinie obligatorische Basisassessment (siehe Seite 8) vergütet. Die einmal im Krankheitsfall (= aktuelles Quartal und die drei Folgequartale) berechnungsfähige Nr. 37800 – sowie auch die beiden EBM-Nrn. 37801 und 37802 – können grundsätzlich nur von Hausärzten sowie hausärztlich tätigen Kinder- und Jugendärzten berechnet werden.

Fachärzte können die neuen Positionen nur in ganz bestimmten Fällen abrechnen: Dazu muss für deren Patienten bereits vor der Verdachtsdiagnose einer Erkrankung nach § 2 LongCOV-RL aufgrund einer vorbestehenden Erkrankung im Zeitraum der letzten vier Quartale (inkl. aktuelles Quartal) mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt gemäß 4.3.1 der Allgemeinen Bestimmungen pro Quartal in mindestens drei Quartalen in derselben Praxis stattgefunden haben. Zudem muss der Facharzt die Koordinationsaufgaben nach § 4 und die Aufgaben nach § 5 LongCOV-RL wahrnehmen können.

Nr. 37800 ist bei Patienten mit einer Indikation gemäß § 2 Abs. 2 Nr. 1 Long-COV-RL nur mit Angabe der Indikation berechnungsfähig. Dies betrifft Patienten, die infolge einer Infektion post-akut eine der Long-COVID-Erkrankung ähnliche Symptomatik aufweisen. Bei allen anderen Patienten gemäß § 2 LongCOV-RL ist die Angabe der ICD-Diagnose ausreichend. Neben den Nrn. 01732, 03220, 03360, 03370, 04220, 04370, 37801 ist Nr. 37800 nicht berechnungsfähig. Die Prüfzeit beträgt zehn Minuten im Tages- und Quartalsprofil.

Für schwere Fälle kann mit der Nr. 37801 ein Zuschlag zum Basisassessment abgerechnet werden. Dieser Zuschlag ist höchstens zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig, allerdings nicht neben der Nr. 37800.

Die Nr. 37801, deren Prüfzeit acht Minuten im Tages- und Quartalsprofil beträgt, kann nur bei Patienten berechnet werden, die gemäß § 2 Abs. 1 und 2 LongCOV-RL aufgrund der Art, Schwere und Komplexität ihres Krankheitsverlaufs die folgenden Kriterien erfüllen:

Die Nr. 37802 kann nur der nach der LongCOV-RL koordinierende Vertragsarzt (siehe auch Beitrag auf Seite 8) als Zuschlag zu seiner Versicherten- bzw. Grundpauschale berechnen. Die Nr. 37802 kann nur berechnet berechnet werden, wenn die Ergebnisse eines Basisassessments nach Nr. 37800 vorliegen und eine Symptomatik nach § 2 Abs. 1 und 2 LongCOV-RL fortbesteht.

Voraussetzung ist weiter, dass der Versicherte in dem Quartal zur weiteren Behandlung an mindestens einen weiteren Vertragsarzt der fachärztlichen oder spezialisierten ambulanten Versorgung überwiesen wird und/oder Heilmittel im Zusammenhang mit einer Indikation gemäß § 2 LongCOV-RL verordnet werden.

Die Abrechnung der EBM-Nr. 37802 ist im Behandlungsfall neben den Nrn. 03362, 03371, 04371 und 37302 ausgeschlossen. Zudem kann dieser Zuschlag für den koordinierenden Vertragsarzt (Nr.  37802) nicht neben den Nrn. 03220, 04220, 14240, 14313, 14314, 16230, 16231, 16233, 21230, 21231, 21232 und 21233 sowie nicht neben den Nrn. 37100 bis 37120 berechnet werden. Die Prüfzeit beträgt 3 Minuten im Tages- und Quartalsprofil.

Für die Nr. 37804 gilt noch eine Mengenbeschränkung: Diese Position ist höchstens fünfmal im Krankheitsfall berechnungsfähig und kann insbesondere auch von Fachärzten abgerechnet werden.

Spezialisierte Vertragsärzte sowie Hochschulambulanzen können auf Überweisung des koordinierenden Vertragsarztes die Nr. 37806 berechnen. Die Erfüllung der Kriterien nach § 3 Abs. 4 LongCOV-RL muss der zuständigen KV angezeigt werden (siehe Beitrag auf Seite 8).

Die Nr. 37806 ist höchstens zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig. Die Prüfzeit beträgt 14 Minuten im Quartalsprofil.

Die Patientin Frau M., 45 Jahre alt, berichtet im Rahmen eines persönlichen Arzt-Patienten-Kontakts (APK), drei Monate nach einer COVID-19-Infektion unter Erschöpfung, Konzentrationsproblemen und Muskelschmerzen zu leiden. Sie ist bereits seit acht Wochen arbeitsunfähig.