Die Abrechnung von Beratungsleistungen

Die „Spielregeln der GOÄ“ sind meist gleichbedeutend mit Ausschlussregelungen. So dürfen beispielsweise die Leistungen nach Nr. 1 GOÄ (Beratung) und/oder Nr. 5 GOÄ (symptombezogene Untersuchung) neben Leistungen nach den Abschnitten C–O der GOÄ ( gemeint sind hier alle Positionen ab Nr. 200 GOÄ bis zum Ende) nur einmal im Behandlungsfall abgerechnet werden. Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der ersten Inanspruchnahme des Arztes. Dies ist ein wesentlicher Unterschied zum EBM, bei dem der Behandlungsfall auf das Quartal lediglich zeitdefiniert ist.

Hierzu ein Beispiel: Für einen Patienten wurden für zwei Arztbesuche an zwei verschiedenen Tagen die folgenden GOÄ-Positionen berechnet:

Sofern nach diesem Beispiel keine neue Diagnose (Neuerkrankung) bis zum 15.06.2024 hinzukommt, ist in der Zwischenzeit die oben dargestellte Ausschluss-Spielregel zu beachten, d. h., die Nr. 1 und/oder Nr. 5 GOÄ kann vor diesem Datum nicht in Verbindung mit Leistungen ab Nr. 200 GOÄ abgerechnet werden. Folgende Aspekte sind hierbei zusätzlich von Bedeutung:

Zunächst unterscheidet sich Nr. 3 GOÄ (auf den Abdruck der vollständigen Leistungslegenden wird hier aus Platzgründen verzichtet) von Nr. 1 GOÄ nur in der Zeitdauer: Bei Nr. 3 GOÄ ist eine Mindestdauer von zehn Minuten nach den Allgemeinen Bestimmungen der GOÄ vorgeschrieben. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass auch bei Erbringen einer Leistung nach Nr. 1 GOÄ bei Überschreiten einer Zeitdauer von zehn Minuten auch hinsichtlich der Bewertung bereits eine der Nr. 3 gleichwertige Bewertung erreicht sein muss! Allerdings sind die Abrechnungsbestimmungen zu Nr. 3 restriktiver als bei Nr. 1 GOÄ:

Ist eine Begründung für einen weiteren Ansatz im selben Behandlungsfall nicht ohne Weiteres möglich oder müsste der Ansatz neben anderen als den in den allgemeinen Bestimmungen genannten Leistungen erfolgen, bleibt ggf. als Alternative der Ansatz der Nr. 1 GOÄ unter Anwendung eines höheren Faktors mit der Begründung eines Zeitaufwands von mehr als zehn Minuten.

Bei Nr. 1 und Nr. 3 GOÄ ist darauf zu achten, dass diese nicht neben Hausbesuchen nach den Nrn. 50 oder 51 berechnungsfähig sind, da die Beratung (ebenso wie die Untersuchungsleistung nach Nr. 5) bereits lt. Leistungsbeschreibung enthalten ist. Auch hier besteht die Möglichkeit, bei zeitintensiven Beratungsgesprächen während eines Hausbesuches dann Nr. 50 oder 51 mit einem höheren Steigerungssatz abzurechnen.

Eine nicht zulässige Umgehung der „Spielregeln“ wird immer wieder durch „Abrechnungsempfehlungen“ (oft ungeklärten Ursprungs) propagiert, indem man dazu rät, anstelle von Nr. 1 oder Nr. 3 GOÄ andere Positionen aus dem Bereich Neurologie/Psychiatrie „analog“ abzurechnen, da hier die Mehrfachabrechnung innerhalb eines Behandlungsfalls auch in Kombination mit anderen Leistungen möglich ist. Alle Kostenträger beanstanden mit Recht diese Art der Abrechnung, zumal eine analoge Bewertung i. S. v. § 6 Abs. 2 der GOÄ nur zulässig ist, wenn eine entsprechende Leistung im Gebührenverzeichnis der GOÄ nicht vorhanden ist. Beratungen sind aber in der GOÄ enthalten und eine Analogabrechnung ist also daher hier nicht zulässig.

Diese Leistung umfasst nicht die klassische Beratung, hat jedoch dort ihre Berechtigung, wo Bezugspersonen zusätzlich zum Patienten selbst im Zusammenhang mit der Behandlung des Patienten unterwiesen (beraten) werden. In dieser Situation ist Nr. 4 neben Nr. 1 GOÄ ansatzfähig.

Häufig wird jedoch Nr. 4 auch dann neben Nr. 1 zum Ansatz gebracht, wenn sich Beratung und die Unterweisung der Bezugsperson an die gleiche Person richten: Typisches Beispiel hierfür ist die Behandlung eines Säuglings oder Kleinkinds, welches selbst noch nicht kommunikationsfähig ist und demzufolge auch nicht selbst beraten werden kann. In diesem Falle ist lediglich Nr. 4 GOÄ als höherwertige Leistung gegenüber der Mutter ansatzfähig, eine direkte Beratung des Säuglings hat nicht stattgefunden. Hier kommt es leider immer wieder zu Beanstandungen.

„Bezugspersonen“, die einer Unterweisung bedürfen, gibt es nicht nur im familiären Bereich (z. B. Mutter und Kind) sondern auch in Altenpflegeheimen (Pflegekraft und Patient). Die Abrechnungsmöglichkeit der Nr. 4 GOÄ neben neben Besuchen und weiteren Behandlungsleistungen wird bei der Behandlung von Patienten auf einer Pflegestation oft nicht berücksichtigt. Als „Spielregel“ gilt hier: Einmal im Behandlungsfall (Zeitdauer eines Monats oder bei Neuerkrankung) ist der Ansatz möglich.

Diese Leistung ist nach ihrem Inhalt keine Beratungsleistung und kann auch nicht als „Ersatzleistung“ hierfür berechnet werden. Der Leistungsinhalt dieser Position wird fälschlicherweise oft so ausgelegt, als handele es sich um eine spezielle Beratung zur Einleitung und Koordination von Maßnahmen bei einem bestimmten Arzt-Patienten-Kontakt (APK). Die Leistung ist aber als „Betreuungsleistung“ nicht an einen bestimmten APK gebunden. Sie darf einmal jährlich berechnet werden und wird leider oft nicht in Ansatz gebracht, obwohl der Leistungsinhalt im Laufe eines Jahres bei chronisch kranken Dauerpatienten erfüllt wird. Folgende Kriterien sollten beachtet werden:

Therapeutische Maßnahmen könnten z. B. der ambulante Pflegedienst, die Dialyse, Reha-Maßnahmen, Entzugstherapien, ergotherapeutische/sprachtherapeutische Maßnahmen bei Schlaganfallpatienten sein. Soziale Maßnahmen sind z. B. der Essensdienst oder die Wiedereingliederung in den Beruf. Die Leistung ist, wie bereits erläutert, nicht an einen bestimmten APK gebunden. Jedoch ergibt sich ein Ausschluss neben Nr. 4 GOÄ im gleichen Behandlungsfall. Abweichend vom Verbot der zeitgleichen Nebeneinanderberechnung, bezieht sich hier der Berechnungsausschluss auf den Zeitraum des laufenden Behandlungsfalls (siehe oben: Zeitdauer von bis zu einem Monat nach der ersten Inanspruchnahme des Arztes bei gleicher Diagnose).

So dürfen dann die Nrn. 4 und 15 GOÄ, sofern sie wegen der gleichen Erkrankung erbracht werden, innerhalb dieses Zeitraums nicht nebeneinander abgerechnet werden. Sofern sich Nr. 4 GOÄ jedoch auf eine neben der bereits bestehenden chronischen Erkrankung hinzugekommene Neuerkrankung bezieht, ist die Berechnung demzufolge möglich.

Aus der vollständigen Leistungsbeschreibung, die Sie der GOÄ entnehmen können, wird deutlich, dass die Erörterung zwar eine Beratung beinhaltet, jedoch keineswegs anstelle einer Beratung angesetzt werden kann. Nur wenige Leistungen der GOÄ werden so häufig von Kostenträgern beanstandet wie Nr. 34 GOÄ. Häufig jedoch unbegründet und voreilig. Oft wird dabei unterstellt, die Leistung wäre aufgrund ihrer Bewertung anstelle einer Beratungsleistung angesetzt worden. Auch wird die Ablehnung oft damit begründet, dass die Erkrankung „lebensbedrohend“ sein müsse, um einen Ansatz zu rechtfertigen. Dann kommt es darauf an, den Ansatz der Leistung durch eine stichhaltige Begründung im Beanstandungsfall zu rechtfertigen. Nachstehend deshalb einige Hinweise zu den Formulierungen der Leistungslegende: