Amalgamverbot ab dem 01.01.2025: Was ist Kassenleistung? Und gibt es noch Mehrkosten?

Die wichtigste Nachricht vorweg: Die Mehrkostenvereinbarung bleibt zulässig. Für welche Füllungsvarianten Mehrkosten infrage kommen und wie diese korrekt berechnet werden, zeigen die Beispiele am Ende des Beitrags.

Wie schon berichtet, haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) und der Spitzenverband der GKV Regelungen geschaffen, dass auch nach dem Inkrafttreten des Amalgamverbots zuzahlungsfreie Füllungen im Seitenzahnbereich möglich sind. Gleichzeitig wird der Sachleistungsanspruch des GKV-Patienten dem Grunde nach erhalten, wenn er höherwertige Versorgungen wählt. Die Krankenkasse übernimmt nach wie vor die Kosten in Höhe der Vertragsleistung, wie sie nun neu im BEMA definiert wurde.

Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 02.10.2024 tritt ab dem 01.01.2025 in Kraft und beinhaltet die folgenden wesentlichen Änderungen:

„Präparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllungsmaterial, einschließlich einer erforderlichen Unterfüllung, dem Anlegen einer Matrize oder der Benutzung anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung sowie dem Polieren“

Aufgrund dieser Änderungen mussten bei zwei weiteren BEMA-Leistungen die Abrechnungsbestimmungen angepasst werden:

Da Quecksilber ab dem 01.01.2025 laut EU-Verordnung nicht mehr verwendet werden darf, muss ein anderes Füllungsmaterial die Berechnungsbasis für die sog. zuzahlungsfreie preisgünstigste plastische Füllung sein, wovon der Gesetzgeber in § 28 SGB V spricht. Der Sachleistungsanspruch innerhalb der GKV auf eine mehrkostenfreie Füllung bleibt grundsätzlich erhalten.

Da es, wie zu erwarten, keine One-fits-all-Lösung geben konnte, liegt es im Entscheidungsbereich jedes Vertragszahnarztes, im Einzelfall aufgrund seiner fachlichen Expertise zu entscheiden, welches konkrete Füllungsmaterial aus der Vielzahl aller erprobten und praxisüblichen plastischen Materialien aufgrund seiner Eigenschaften in der konkreten Patientensituation indiziert ist. Dabei muss er die Vorgaben der allgemeinen Behandlungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung beachten.

Die BEMA-Nrn. 13e–h sind entfallen. Damit läuft die bisherige Ausnahmeregelung, bezogen auf die bisherige Anwendbarkeit dieser Leistungen im Seitenzahnbereich bei Amalgamunverträglichkeit, ins Leere.

Im Frontzahnbereich sind die Regelungen unverändert: Dort sind nach wie vor adhäsiv befestigte Füllungen, also Kompositfüllungen, das Mittel der Wahl. Lediglich die Mehrfarbentechnik oder ggf. Einlagefüllungen überschreiten den Sachleistungsanspruch.

Unter dem Begriff „selbstadhäsiv“ sind in diesem Sinne diejenigen Materialien gemeint, die im Gegensatz zu adhäsiv befestigten bzw. zu befestigenden Füllungsmaterialien kein spezielles, zusätzliches Adhäsiv in einem separaten Arbeitsschritt benötigen (Primer, Bonding usw.). In der aktuellen Diskussion zeigt sich, dass die Zahnärzteschaft sich diesbezüglich positionieren muss. Gehören bspw. hochvisköse Glasionomerzemente (GIZ), GIZ-Komposit-Hybrid-Materialien oder Alkasite zu dieser Gruppe, oder nicht?

Bulkfill-Komposit-Materialien sind dann die zuzahlungsfreie Vertragsleistung, wenn eine Füllung mit selbstadhäsiven Materialien lege artis nicht möglich ist. Das kann z. B. an der Ausdehnung und/oder Lage der Kavität liegen. Bei Bulkfill handelt es sich grundsätzlich um ein adhäsiv zu befestigendes Material. Ob dieses aufgrund der Formulierung „in Ausnahmefällen“ speziell für größere Kavitäten oder Defekte indiziert ist, bei denen wiederum in Richtung Aufbaufüllung und nachfolgende prothetische Versorgung abzugrenzen wäre, obliegt der individuellen Entscheidung im Einzelfall.

Zwar darf Dentalamalgam grundsätzlich für die zahnärztliche Behandlung nicht mehr verwendet werden. Es gibt jedoch weiterhin die Ausnahme in Situationen, in denen der Zahnarzt eine solche Behandlung wegen der spezifischen medizinischen Erfordernisse im konkreten Einzelfall als zwingend notwendig erachtet. Das kann bspw. an einer allgemeinen Grunderkrankung oder Behinderung liegen, wenn eine absolute Trockenlegung im Rahmen einer dringenden Schmerzbehandlung nicht möglich ist.

Wichtig | Die Frage wird hier sein, ob wegen des mit der EU-Verordnung einhergehenden Vertriebsverbotes Dentalamalgam überhaupt noch eingekauft werden kann.

Die gesetzlichen Regelungen in § 28 SGB V zur Mehrkostenvereinbarung sind nicht verändert worden. Damit bleibt es dabei, dass die Krankenkasse die Kosten für die im BEMA festgelegten Füllungsvarianten übernimmt. Darüber hinaus haben die Patienten die Entscheidungsfreiheit für eine höherwertige Versorgung und behalten ihren Sachleistungsanspruch.

Die Mehrkostenvereinbarung ist somit ab 01.01.2025 für folgende Situationen vorstellbar:

In dem Zuge sei noch einmal klargestellt, dass ein Vertragszahnarzt immer auch die zuzahlungsfreie Versorgung anbieten muss. Anderenfalls verstößt er gegen seine vertragszahnärztlichen Pflichten.

Es obliegt dem Zahnarzt, die Patienten sachgerecht zu informieren und aufzuklären, worin die Vorteile der genannten höherwertigen Versorgungen bestehen. Nach wie vor gilt: Nur wenn diese Aufklärung korrekt erfolgt war und eine schriftliche Mehrkostenvereinbarung (auf Papier!) vor Beginn der Behandlung getroffen wurde, besteht ein wirksamer, also im Streitfalle auch durchsetzbarer Zuzahlungsanspruch.

Bei der Mehrkostenvereinbarung ist nun nicht mehr zu überlegen, welche Sachleistung in Abzug zu bringen ist. Durch den Wegfall der BEMA-Nrn. 13 e–h wird auch bei einem 13-jährigen Patienten oder bei einer schwangeren Patientin oder einem Erwachsenen mit nachgewiesener Amalgamallergie im Seitenzahnbereich immer eine der BEMA-Nrn. 13a–d über die KZV abgerechnet.

Die Beispiele 1 und 2 beziehen sich auf den Frontzahnbereich; hier gelten die bekannten Regelungen unverändert fort.

Die Beispiele 3 bis 6 beziehen sich auf den Seitenzahnbereich; hier sind die neuen Regelungen zu beachten.

Beispiel Nr. 6 wäre sinngemäß für alle Einlagefüllungen bei Prämolaren/Molaren anzuwenden, wenn es eine der Kontraindikationen für Amalgam gibt (Schwangere, Kinder und Jugendliche, Niereninsuffizienz/Amalgamallergie).

Wichtig | Eine evtl. Amalgamfüllung wird, je nach Füllungsflächen, wie gehabt nach einer der BEMA-Nr. 13a–d abgerechnet.